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Fairfield County Family & Children First CouncilConsentimiento para la divulgación de información

Nombre del cliente:Fecha de nacimiento:Teléfono:

Dirección del cliente:CiudadEstadoCódigo postal

Dirección de correo electrónico del cliente:

Autorizo a las siguientes agencias y/u organizaciones el derecho a intercambiar información relacionadas con el historial del caso, evaluaciones psicológicas y educativas, tratamiento y actualizaciones del progreso con el propósito de desarrollar objetivos integrales de coordinación de servicios que satisfagan las necesidades de este cliente y/o su familia. La información divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a la nueva divulgación por parte del destinatario de la información.

Las agencias/organizaciones nombradas a continuación tienen mi permiso para intercambiar o compartir información mientras me ayudan con los servicios a través del Consejo de Servicios Perinatales. Si hay exclusiones, por favor indíquelo.

Fairfield County ADAMH BoardFairfield County Board of Developmental DisabilitiesFairfield County Department of HealthFairfield County Department of Job and Family Services (especifique si hay exclusiones)

Child Protective Services
Child Support Enforcement
Servicios comunitarios

Lancaster-Fairfield Community Action Agency

Early Childhood Programs
Housing Assistance and Supports for Youth
Servicios sociales

Fairfield County Family and Children First
CouncilFairfield County Help Me Grow

Fairfield Medical CenterNew Horizons Mental Health ServicesPickerington Area Counseling OfficeThe Recovery CenterOhio Guidestone

Escuela (especifique)

Otro hospital (especifique)

Otra agencia/organización
(especifique) PDHC (Pregnancy Decisions Health Care)Integrated Services Behavioral HealthMid-Ohio Psychological Services

Entiendo que puedo revocar mi consentimiento para divulgar información en cualquier momento. Este formulario de consentimiento es válido durante un año a partir de la fecha en que se firma la autorización o según se indique lo contrario.

(Firma del cliente)(Fecha)

Firme a continuación sólo si desea revocar su consentimiento.

Revocación del consentimiento: Por la presente, revoco el consentimiento anterior para la divulgación de información.
Tras la revocación del consentimiento, cesará inmediatamente la divulgación posterior de la información especificada.

(Firma del cliente)(Fecha)

1/14/2025

Fairfield County Family & Children First CouncilConsentimiento para la divulgación de información

Nombre del cliente (inscripción)Fecha de remisión

Correo electrónico (inscripción)Fecha de nacimiento (inscripción)

Dirección (inscripción)

Ciudad (inscripción)Código postal (inscripción)

Teléfono (inscripción)

¿Se permiten los mensajes de texto?SíNo

RazaSexoIdioma principal

Persona/Agencia remitente

Posibles servicios solicitados

Familia

Pareja de la madre
Sexo de la pareja de la madreMasculinoFemenino

Dirección (es la misma)Teléfono (pareja de la madre)

¿Se puede compartir información con ellos? (pareja de la madre)SíNo
¿Hay otro adulto viviendo en el hogar? (es decir, amigo o familiar)SíNo

Nombre (otro adulto 1)Relación (otro adulto 1)Teléfono (otro adulto 1)
Nombre (otro adulto 2)Relación (otro adulto 2)Teléfono (otro adulto 2)

¿Se puede compartir información con ellos? (otros adultos)SíNo
Niño/Niños (Por favor, escriba la información de todos los niños)
Nombre del hijo/hija (niño 1)Edad (niño 1)Fecha de nacimiento (niño 1)
Actualmente reside en (niño 1)
Padre del niño (niño 1)
Nombre del hijo/hija (niño 2)Edad (niño 2)Fecha de nacimiento (niño 2)
Actualmente reside en (niño 2)
Padre del niño (niño 2)
Nombre del hijo/hija (niño 3)Edad (niño 3)Fecha de nacimiento (niño 3)
Actualmente reside en (niño 3)
Padre del niño (niño 3)
Nombre del hijo/hija (niño 4)Edad (niño 4)Fecha de nacimiento (niño 4)
Actualmente reside en (niño 4)
Padre del niño (niño 4)

¿Está el cliente y la familia en un entorno de vida estable?SíNo

Si la respuesta es “no”, explique su situación de vivienda.

Participación de la agencia (marque todas las opciones que correspondan)

Child Protective Services:Trabajadora social

Job & Family Services:Servicios (Job & Family Services)

Programa del Tribunal:Oficial de Libertad Condicional

Proveedores de salud mental:Agencia/Médico Clínico 1

Agencia/Médico Clínico 2

Agencia/Médico Clínico 3

WIC: ¿En qué condado?Condado de WIC

Programas para la primera infancia (preescolar o visitas a domicilio)detalles

Nombre del visitante a domicilio

Acción comunitaria:Servicios (Acción comunitaria)

Otros:Agencia (otros)

Salud de la madre

¿Está embarazada actualmente la mamá?SíFecha prevista de parto //No

¿Recibe actualmente la madre atención gineco-obstétrica?SíNo

Médico

¿Cuál es el nombre del centro de maternidad previsto?

¿Consume actualmente la madre alguna sustancia legal o ilegal?SíNo

¿Dispone de un Plan de Cuidados Seguros (PoSC)?SíNo

Si la respuesta es “sí” ¿Qué sustancia(s)?

Medicamentos que está tomando actualmente

Diagnósticos

Información del Seguro

Seguro privadoProveedor

Información financiera

Ingreso bruto anual de la madreEmpleador (madre)

Ingreso bruto anual del padreEmpleador (padre)

¿Recibe SNAP (Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria)?SíNo

¿Cantidad por mes?

Otros ingreso (es decir, manutención infantil, jubilación, seguro social, etc.)

Objetivos de la madre para un embarazo seguro y saludable:actualizado en 3.19.25

Objetivo 1:

Acción: (objetivo 1)Quién: (objetivo 1)

Resultado: (objetivo 1)

Objetivo 2:

Acción: (objetivo 2)Quién: (objetivo 2)

Resultado: (objetivo 2)

Por favor, escriba un resumen de las necesidades del cliente y los servicios solicitados a Fairfield County Perinatal Services Cluster.

Todas las remisiones deben enviarse a:

Cassandra Bridgeman, Perinatal Cluster Coordinator
Fairfield County Family and Children First Council
831 College Ave., Suite C Lancaster Ohio 43130
740-652-7287 (Teléfono) 740-681-5540 (Fax)
Cassandra.bridgeman@fairfieldcountyohio.gov

Las remisiones se presentarán y revisarán en las reuniones mensuales de Fairfield County Perinatal Services Cluster.