Consentimiento para la divulgación de información

Autorizo a las siguientes agencias u organizaciones a intercambiar información relacionada con el historial del caso, evaluaciones psicológicas y educativas, tratamiento y actualizaciones del progreso, con el propósito de desarrollar objetivos integrales de coordinación de servicios. La información divulgada puede estar sujeta a nueva divulgación. Las agencias nombradas a continuación tienen mi permiso para intercambiar o compartir información mientras me ayudan a través del Consejo de Servicios Perinatales. Si hay exclusiones, por favor indíquelo.

Entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento. Este formulario es válido durante un año a partir de la fecha en que se firma o según se indique.

Revocación del consentimiento

Firme a continuación sólo si desea revocar su consentimiento. Tras la revocación, cesará inmediatamente la divulgación posterior.